UKのSchool of public health & primary careから考える
UKには"School of public health & primary care"があるんですねー、いいなー。
まさに自分の興味と一致するのは、ここだよなーと思います。香港にもあるようです、いいなー、いいなー。http://www.sphpc.cuhk.edu.hk/MPH/school.html
（アメリカにはあるんでしょうか？ちょっと探した限りでは見つかりませんでした。ちなみにハーバードのプライマリケア７はこれでしょうか https://primarycare.hms.harvard.edu/who-we-are/faculty-and-fellows）
言うまでもありませんが、私が知る限り、残念ながら日本にはそのようなものは存在しません。。
もしこれから日本にSPH増やしていくなら、一方でこれまた日本で増えつつある家庭医療な人たち（プライマリケア（PC）な人たち）と、コラボして、"School of public health & primary care"にしていったらよいのではないかと思います。
理由は、SPHがくっつくことで、PCの研究ができるからです。
研究ができないと大学として評価されないのが日本の現状だと理解しています。
今の日本には、結構多くの家庭医療専門医（made in USA）がおり、まらそれらの弟子の家庭医療専門医（made in JPN）も増えていますが、知る限りでは活動の多くが診療・教育にかなり重きを置かれている気がします。
もちろん質の高い診療・教育は極めて重要なことなのですが、診療・教育だけでは、今の日本の「大学」という組織では、戦えない（評価されない）のが現状だと思います（他の専門科もそれをやったうえで研究をやっていることになっていますので）。
そこでSPH+PCにしてしまえば、研究がカバーできる気がしますし、何よりPCがさらにおもしろくなる気がします。
また、日本以外の国と比べると完全にガラパゴス化してしまっている日本の「public health」の良い落としどころになると思います。
個人的な認識ですが、日本の大学（もしくは地域の病院）の「総合診療科」とか「地域医療うんぬん科」、それと「医学教育学」の多くの講座（ポスト）が、基本的にはメジャー科の出世争いからドロップした人のポストだったりする（そうじゃ無いところもありますが）わけで、そのような人が教員になっても、PCとしての全く専門性が無い気がします（それによりさらにPCの地位低下という悪循環。）。
上述のごとくPCの教育・診療ができるプロはかなり増えてきていると思うので、そろそろPCを見下した人事の構図はやめにして、PCのプロで大学の講座を作り変えるそうな気がしますがそういう動きはないものでしょうか（有ったらぜひ教えてください）。
今プライマリケア（PC）をしている人たちが、別に大学という場所に物理的に移動する必要は必ずしもなくて、今の診療所がUniverity-affiliated診療所ということになればよいだけの話だと思います（MGHやブリガムやBethもハーバード関連病院ですよね、それの診療所版です）。
上記の妄想の問題点は、現在PCを市中でされている方にとっては、この話は実質的にはあまりうまみが無いというところでしょうか。
大学の組織になると、
悪いことはすぐにいろいろ思いつきます：縛りもかなり増えフレキシブルなことができなくなり、大学特有の”不思議な仕事”もきっと増えますし、こと日本の場合は大学職員になると給与が低下するでしょう（苦笑）
日本における乳幼児・新生児の健康の格差のメモ
今まで意識していなかったけど、子どもが生まれて以来、子どもに関係するいろんなことも気になるようになりました。
小児科医師数の偏在について研究している同僚とディスカッションして自分もいろいろ調べて、結論的には、「日本における子ども（新生児、乳児）の健康の格差って大人ほどないのか？」と思いました（学術的なコメントではなく主観的な表現ですが。。）
メインの統計がこれです。
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/kakutei03/hyo3-2.html
興味深いのが、新生児死亡率が低いのが、例えば岩手や佐賀なんですが、この２県って、NICUが県に１つしかないんですね。。
以下の「第39表 NICU、MFICUを有する医療施設数・病床数・患者延数の年次推移，都道府県別(Excel:52KB)」
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/hoken/kiso/21.html
をチェックしてください。
例えば平成20年でも、岩手は衝撃の「１」です。
他の東北を見ると、秋田と山形は２、宮城も３と。明らかに東北少ない・・・・。
さすがにゼロの県は無いですね、まぁ政治的にありえないのでしょう。
東京や大阪は２０とすごいですねー。
人口の割には、沖縄に５個あったり宮崎の７個もあったり（人口の多そうな埼玉・京都も７個ですが・・）します。
出生数で補正したらどうなるのか知りませんが、そういう中間指標はともかく、最初に示したごとく、死亡率は、大人の健康指標ほどは都道府県格差を感じませんした（繰り返しますが定量的に比較することが難しいので単なる印象論です）。NICUがもし乳児以下の死亡低下に大きく寄与しているならば、もっと死亡率に差が付きそうですがね。
これもまた、全国の勤勉な小児科医療にかかわる皆さんの賜物かなと思います（いつまで続いてくれるのでしょうかね・・）。
アメリカでの出産にまつわる議論
アメリカに来ている日本人でアメリカで出産することを積極的に選択する人もいます。
その理由の多くが、子どもにアメリカ国籍取得させたいからです。他には特に働いている女性で多いと思いますが、日本よりも仕事と出産が両立しやすいからでしょうか（日本はなんて冷たい社会なんだと思いますが・・・・）。
一方で、アメリカので出産を嫌がる人もいます（我が家はその典型例）。
「なんか嫌だ」という人が多いでしょうが、他の国から来ている人と話をして、日本人が嫌がっている理由を具体的に考えて議論を整理してみました。
１）言語の壁がある。
これは大きいでしょう。医療ではコミュニケーションは重要です。感じていることを伝えられないことはかなりのストレスですし、不安です。これが無いと言える純粋日本人は皆無ではないでしょうか。
２）アメリカは日本に比べると新生児死亡率が高い。
これは事実として存在します。
http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/EN_WHS2013_Full.pdf
1/1000(Japan@P.54), 4/1000(USA@P.58)。
USと比べてというか日本は世界で一番低いので、比較の問題ではありませんね。
他の欧州と比べても日本は低いのです。恐るべしsamurai・・・。
日本の産科・小児科の先生方はじめ新生児医療にかかわる医療者の尋常ではない働きっぷり・連係プレイに感謝してもしきれません。
USの高い数値は保険に入っていない人などが引き上げているという意見もありますが、言語で不利な日本人は、いわばマイノリティーで、安心はできないでしょう（まー安心という意味ではアメリカ人も安心できないか）。
３）家族の助けが無い。
アメリカの出産ではこれが得られにくいでしょう（出産後に自分の親に日本からアメリカに来てもらっている同僚もいますが）。やはり国を問わず、母親の助けは大きいようです。聞いた限りやはりどの国でも義理の母には助けてもらうのはあまり心地よくないという意見が多いようです。
・本日の格言：「娘は永遠に娘だけど、息子は結婚したら息子ではなくなる（妻の物になる）」
これはなるほどと思わず膝を叩きました。
まぁとにかく親の存在に感謝です。
４）保険のカバー
日本で海外駐在用の健康保険を買ってくる人は出産がカバーされていないことが多いでしょう。
アメリカで雇用されている人や学生はカバーされているでしょう。
出産自体は自費でも３００万円くらいと聞きました。
しかし費用の問題は出産そのものではないと思います、子どもです。
万が一何かトラブル（先天異常含む）があったときにいろんな意味で大変です。
NICUに入ったら恐らく破産するでしょう。NICUを何日でもすべてカバーする保険なんてあるのかな。あっても保険料がすごいことになりそう、そういうのをカバーしないと思われる「普通の」保険でさえ十分高額です（医師はじめ医療者の高額の給与はこのおかげですけど）。 日本の高額療養費制度に感謝してもしきれません。この制度を守りたいものです。
５）入院日数
日本は５日とか尋常じゃ無く長くさすがにもうちょっと短縮してもいい気がします（我が家が利用した病院は外出すら許してくれませんでした・・・・）が、さすがに１日で出ろというのは結構きついと思います。しかも帰宅してもヘルプの母親いないし・・。
余談：
分娩の時に麻酔を使わないで痛みに耐えたり叫んだりするのは、いわゆる西洋の人々には、やはりかなり「奇妙」に思われるようです。
どうでしょう？
後は価値観の問題だと思いますが、個人的にはあまりアメリカでの出産は積極的には望みません・・・。
日本の雇用問題について考えたメモ
１人でランチを食べながら読んで考えた（暗ーい）こと。やはりランチを一人で食べるのはよくないですねｗ
何度も同じような記事を紹介して恐縮ですが・・・
●子どもを持つ女性の賃金差別が世界最悪の日本-男性賃金のわずか39％、OECD30カ国平均の半分
http://blogos.com/article/84457/
イスラームな社会より、女性軽視な国家と言われて久しい日本。いわゆる優秀な女性が日本から流出するのは当然（合理的）と思います。ボストンにも素晴らしい日本人女性たくさんいますねー（決して浮気的な意味ではないので誤解なきよう）。上記にも関連すると思うのですが、
●40代以下の世代は、自分たちは「マイノリティだ」と早く認識したほうがいい理由
http://blogos.com/article/84438/
要は、日本で「キャリアを形成し＆子どもを持つ女性（＋その夫）」の人口が、人口全体から見たら圧倒的に少数なので、日本国民全員（特に高齢者）が自分にとっての「最適解」を考えて投票行動すれば、上記のような状況は改善されない（どころか悪化する）のは当然な気がします。
以下の政策も同じ文脈で日本国民の「多数派」には支持されるのではないかと思います。
●「配偶者控除」見直し～「女性の活躍を後押しする」という詭弁と、「専業主婦優遇」という「謂れなき批判」
http://blogos.com/article/84479/
●求職と嘘とハローワーク
http://blogos.com/article/84470/
（妄想の条件で休職させるハローワーク、雇用条件を順守しない雇用者、それを取り締まらない労基署・・・）
有権者のうち、働かない人が増えれば増えるほど、労働関係の規制はザル化（形骸化）・悪化してしまうのは、「合理的」だと思います。働かない人にとっては、労働者（奉仕者）は、安い（低賃金、サービス残業）・早い・うまい（→奴隷化）、が最高ですからね。それを止めるためにILO条項などがあるんじゃないかと思いますが、日本はILOも無視＆未批准し続けることで有名です（が、これまたマスメディアでは報道されるのを聞いたことがありませんが・・・明らかに報道操作だろ・・・）
http://www.jca.apc.org/hanaokajiken/2005%20JPN%20must%20follow%20ILO.htm
http://www.jlp.net/union/991215b.html
どうやら労働者の自殺増えまくりの韓国でも同じようですが・・・
http://japan.hani.co.kr/arti/politics/16115.html
（特に女性の、でも男性も）労働問題は、もはやアメリカなどのマイノリティー問題と同じで、「民主主義」という耳触りの良い言葉では解決できない問題だと感じます。
この問題を解決するには、アメリカなどの歴史においてマイノリティーがどのように権利を確保していったのかが参考になるのではと思いましたが、そんなことまで調べていると、また研究活動が進まなそうなので、今日はここで終了。ご存知の方居たら教えてください！
総論としては、基本は、
・労働関係の法令順守（役人含む）
かなと思うのですがね（すいません妄想です）。
ただし上記を医療という各論に落とし込むと、医療は現状のレベルは維持できないと思います。違法状態の医師などを救済すべきとも思いますし、一般国民にとっても、崩壊すべきものは早々に一度崩壊させた方がリカバリーしやすいという考えもあるかなとも思います。１つの合法的な解決法としては、全ての医師は、病院雇用の職員とするのではなく、管理職以外の全て勤務医を個人契約（業務請負）とすることでしょうか（医師総バイト医化）。こういう過激な議論は聞いたことがありませんが、かなり経営コストを抑えれそうですがいかがなものでしょうか。これについてもご意見いただけると嬉しいです。
「介護施設や病院を運営する複数の法人を一体的に経営する非営利のホールディングカンパニー（持ち株会社）型法人」について
先日のニュースで厚労省が「介護施設や病院を運営する複数の法人を一体的に経営する非営利のホールディングカンパニー（持ち株会社）型法人」について議論することを目にしました。
●持ち株会社型法人で介護施設や病院の経営を効率化、厚労省が制度を提案
http://www.joint-kaigo.com/social/pg523.html
●厚労省資料
http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000031418.pdf
最初聞いたときには、「なんだか突然、医療の民営化（アメリカ化）な感じが・・・きっと規制改革委員会の仕向けたもので厚労省は嫌々出しているのだろう（たぶんぽしゃるだろう）」とか勝手に妄想してスルーしていましたが、どうやらちょっと違ったようだなーということに気づいて、誰かと議論したくてシェアします。
どうやら話の出は岡山からのようです、上記の厚労省の報告書には「岡山」とは一言も触れていないように思いますが、、、
http://iryo.sanyo.oni.co.jp/news_s/d/c2014032912240399
●大学病院、市民病院、日赤等を統合したメディカルセンター構想
http://medicalcarenews.net/2014/04/01/10404
●官邸にも資料あり
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/keizaisaisei/bunka/iryou/dai7/siryou1.pdf
●岡山市もがっちり乗っかってきている証拠に岡山市にも資料あり
http://www.city.okayama.jp/contents/000082753.pdf
総論的には、
「岡山、広島では基幹病院（大学病院、県立病院、日赤、国立医療センターなど）を統合し、医療資源（人や機器）の集約化と連携による手厚い医療提供体制の構築を検討」
だそうです。
これは都会（東京周辺、大阪など）の人には理解できないかもしれませんが、田舎（県に１つの国公立大学しかない）の医者の多くが感覚的になんとなく理解できることでは？と思います。
例えば、仙台市内にも、市立病院に始まり、日赤やら国立病院やら社会保険病院やら労災病院やら、ってゆーか全部公立みたいなもんだろー！という病院がたくさんあります。
おそらく他の中規模以上の市（特に県庁所在地）は同じような状況でしょう。
しかも、大学が１つとなると、どの病院の人事も大学の医局からの派遣なので、人事の面では要は大学の附属病院状態です。
しかし病院内の決定（小児科を重視するとか、新しいMRIを購入するとか）は、各病院内（orその法人の本部）のものでしょう（もちろん大学も影響力はあるでしょうが決定権は無い。人事はおおむね決定権は大学）。
一方、微妙な規模の病院がたくさんあっても、資源が分散してぱっとしません（例：救急の受け入れ）。全てを１つに集約したほうが効率良さそうです。
というような思想に基づいている気がします。
まぁ市としても市立病院はお荷物的な感じでしょうから、大学が面倒見てくれるならよろしく、ってお願いするのも容易に想像ができます。
済生会や日赤などの法人がどう対応するのかは気になるところです。
また、物理的な集約場所をどこにするのか？というのも注目すべきところでしょう。
日本は元来広く浅く医療を広めてきているので、医療の集約化はかなりのパラダイムシフトだと思います。
今近所にある病院がしょぼくなるとなると周辺住民からの反対運動は必発でしょう。
所属する被雇用者の雇用形態はどうなるのでしょうか？（非営利ホールディング社員でしょうが、医師以外含めて給与などはどうやって決める？待遇が低下する病院のいる雇用者は反対するでしょう）など各論ではいろいろもめそうです。
完全に独占状態になりうるので（強力な私立病院があれば別ですが）、競争の原理が働かず、サービスの質などが低下してもなかなかフィードバックがかからないかもしれません。利用者の支払いは診療報酬ベースなので直接の利用者負担は増えなくても、組織がコスト高体質になる（結局税金に跳ね返るので住民が負担）可能性もあります。周辺私立病院は更に経営が厳しくなるかもしれません（→更なる影響力の拡大）。
岡山大学は大丈夫でしょうが、大学に人が集まらなくなったら、岡山の医療が全て終わってしまいます。もっと人口の少ない田舎の国立大学がこれをやるとこれが起こりうると思います。秋田や鳥取や大分とか？実際O大学の外科の教授はずっと空位で募集し続けていますし・・。
岡山市だけではなく、周辺の市町村にも大きな影響がある気がします。
臨床研究の面からも、統合していただいた方が、とても質の高い研究ができるようになり良いと思います。
いろいろ考えると、いわゆる旧帝大や旧６（新潟、岡山、広島、熊本とか？あぁつまりほとんど政令市になれている県庁所在地か。弘前はどうでしょうかねー）などがやったらうまくいく気がします（そうじゃ無いところはリスクが大きいかも？）
ということで、地方都市におけるの医療の集約のトライアルな気がします。地方都市に住みたい（ってゆーか住んだことが無いｗ）人間としては、今後注視したいところです。
アメリカの保育園見学にいってきた件
最近いろいろあってストレスがたまっているのか、ストレスのインディケーターである吹き出物の出現が観察されている今日この頃。
さて、強風吹きまくる中、オフィスの同じフロアにある保育園の見学に行ってきた。
今週がopen house（見学会みたいなもん）ということを聞いていたので。
http://www.brighthorizons.com/
とにかくすごく良いところだと思った。
備忘録がてら覚えていることを忘れないうちにメモ（妻にも聞いて一部修正しました）。
・収容１４０人、infant５クラス、toddler５クラス、preschool 2、kindergarten 1の全１３クラス。
・先生と子どもの比は年齢によって異なる。infantだと2:5 toddlerだと2:7 preschoolだと2:20だったかな？（忘れた）
・先生（みている人）は皆マサチューセッツ州公認（の保育士？）
・infantは人数と同じだけクリブ（策付のベッド）がある。
・infantは土足厳禁。
・オムツ交換時は手袋装着、ディスポペーパーを敷いている。
・ランチは電子レンジなどで温めたりはしない。
・ランチBOX、個人の道具などの棚には子と親の名前、子の顔写真が貼ってある。
・preschoolはスイミングもする。
・infantも（食事の前？）は石鹸で手を洗っていた。
・都合良いときだけ預けるような一時預かりは無し。プランは、以下から選ぶ。
２日／週（曜日は固定）、３日／週（曜日は固定）、５日／週
９時間／日・１０時間／日・１１時間／日・１２時間／日
時間は朝６時半から夜６時半の間からえらぶ
・毎日A4で1ページくらいの連絡ノートみたいなのを書いてくれる。
・毎週journal（写真付きの日記みたいなの）を出してくれる
・２カ月に一度だったか（この頻度も年齢により異なる）親と先生でミーティングをする。
・ランチは持参。スナックは提供してくれるらしい。
・（ビルの４階にあるけど）安全な屋外のplay ground併設
・かなり長いwaiting listがあるらしい
・ストローラーは保育園においていける
・保育士さんは女性だらけ（日本よりも女性ドミナント？）
・気になる料金は勿論時間次第ですが、infantだと１１００ドル／月～２５００ドル／月くらい（毎年４－５%上昇するらしい。不動産よりはマシ）
・感想としては、かなり清潔で明るくてよい印象で安心して子どもを預けることができそう。
覚えていることはこんなところ。
ちなみに調べてみると、株式会社（ナスダックに上場）らしい。
http://en.wikipedia.org/wiki/Bright_Horizons_Family_Solutions
説明してくれた人も言っていたけど、アメリカに留まらずかなりのチェーン展開しているらしい。
日本で子育てしたことが無いので、日本の保育園の質・料金などがわからず日本の「普通」と比較できないけど、確かに利用料金はかなり高いけどそれだけの質を担保している印象（良いものを安くなんて無理ですよね）。
また（私には無いけどー）常勤で勤務している人は、職場からの補助があったりするようなので、実際の個人負担額は、もっと減るようだ（職場にもよるでしょうが）。
まー職場の補助がどんくらいでるのかしらないけど、それなりに所得がある人じゃないと利用できないですね。
まぁただFBでも繰り返し述べているように、こちらの物価の感覚（購買力）は、日本の１．５‐２倍くらい（例：ボストンの家賃は、多分山手線の内側よりも高いです、地方政令都市の２倍くらいします。例外的にコーヒーは安い気がしますが）なので、単純にレート換算では実際の感覚と違うと思います。
おそらく市民の負担感は日本でいうところの５－１２万円／月といったとこじゃないでしょうか。
いわゆる「それなりの仕事をしている女性（キャリア系の女性。身近なところでは医者、研究者などはみなさん生後間もなく預けまくっています）」であれば、こういうところに預けてすぐに仕事するんだろうなぁと思いました。
日本の保育園事情を調べましたが、月の負担額は収入により異なりますが、調べた限りでは高くても７万円くらいの様でした。
個人的には、上限を設定する必要はないと思うけどねー。
上限を設定しなければ、金持ちのために私立保育園が増えて、それが増えることで市町村の負担も減るし、雇用も生まれるし、金持ちがさらに働けば税収にもなるし、金持ちの文句も減るでしょう。
調べた限りでは特に足りないのは、０‐１歳時を預かるところの様で、それは単に人件費が余計にかさむので、普通にやってはペイしないので、０－１時をみてくれるところが増えないという（当たり前の）構図のようですが、次善の策としては、多少大きな出費をしても０‐１歳時を預けてでも働きたいという人もいるでしょうから、そういう人をカバーするためにも、アメリカみたいに私立が増えてもいいのではと思いました（特に東京は金持ち多いんだし）。
ちなみにいろんな区市町村の保育園料金（設定：３歳未満、最高所得）を調べましたが、地元の新潟県三条市が飛びぬけて安く３万円程度でした（もっと安いところありますか？）。
ほとんどの市町村が最高所得レンジでは負担が７－８万でした。
最初は、三条は田舎だから金持ちがいないから天井が低いのか？と思いましたが、決してそうではなく、同じ規模の田舎でも上限はだいたい６－７万円くらいでした。
三条市の市長は当時最年少で市長になった総務省出身の人で、子ども福祉政策に重きを置いているようなので、その色が出ているのかなーと思いました。友人夫婦と話しましたが、月７－８万とか言われると自分で見ようかなとか思いますが、（仕事がある人なら）月３万円なら預けてがんばって働きたいと思いますよね。
まぁとにかく、少子化がやばいと叫ばれて久しい日本ですが、高齢者の医療費はべらぼうに安いのに保育園の料金は高いまま全然変わらない（と思う）のは、ずるいよなぁと思った次第です（結局意識は日本に回帰・・）。
「少子化」って「医師不足」と同じで、あまり解決する気が無い？としか思えません（いや、医師不足、よりはマシかも）。
勉強になった。
とりあえず我が子は、おっぱい離れ＆親離れ（どちらかがいないとまぁ泣く）が先決だな。
イギリス留学にTOEFLが使えなくなっている件
昔メアドを登録してあったせいか、
●英国ビザ申請要件の変更について
http://www.toeic.or.jp/
（このタイトル、TOEICが使えなくなったのではなく、「
こういう連絡は、メディアに先行して、
ちなみにNHKでも（結構煽る感じで？）取り上げている模様（
●英ビザ TOEICなど認めず 留学影響懸念
http://www3.nhk.or.jp/news/
”これはイギリスで行われたＴＯＥＩＣの試験で、
イギリスで行われたTOEICでの不正があったようで、
しかも「会場で答えの読み上げがあった」
じゃぁIELTS替え玉とかないのか？と気になります。
IELTSを受けると、会場で指紋を採取していましたが、
あれ？そういえば、そもそも論なんですが、
私がアメリカに来る時は特に不要でした（たぶん。だしたかなぁ？
VISAの種類にもよるのでしょうけど、
ちなみに、
http://www.mext.go.jp/b_menu/
そして中国への留学の数がこんなに増えていたとは・・・
一方で、イメージ的にもっと多そうな、最近流行の（？）
恐らくVISA発給ベースなのでしょうが、
同じ「英語圏」から選ぶにしても、
まぁ個人的にはIELTSはいい試験だと思うので、
個人的な体験では、特に奨学金応募の際には、まぁ（私の嫌いな）
個人の認識も政府の認識もどちらも、
